Joke van der Giessen (RIVM) was verrast dat VGO-III een mogelijke verklaring vond voor het verband tussen longontstekingen en geitenbedrijven. Er zijn bacteriën gevonden in de stallucht die dat zouden kunnen verklaren. “Iets aan de stallucht doen, is daarom aanbevolen.”
RIVM, Nivel, Iras en Wageningen UR werkten tien jaar samen in het programma Veehouderij en Gezondheid Omwonenden (VGO). Op 4 februari werd het laatste onderzoek in dit programma, VGO-III, aangeboden aan de ministeries van VWS en LVVN. Geitenhouderij ging in gesprek met hoofdonderzoeker Joke van der Giessen van het RIVM.
VGO-III zocht naar de oorzaak van de statistische samenhang tussen longontsteking en geitenhouderijen. Wat is de precieze conclusie van het onderzoek?
“We vonden bacteriën die een mogelijke verklaring zijn voor het verhoogde risico op longontsteking bij mensen die binnen 2 km van geitenhouderijen wonen. Dat risico vonden we elf jaar lang in verschillende epidemiologische onderzoeken, van 2009 tot en met 2019. De bacteriën die hiervan mogelijk de oorzaak zijn vonden we in geitenstallen, buiten de stallen, bij patiënten en bij geitenhouders.De eerste epidemiologische studies zijn in Noord-Brabant en Limburg gedaan en die gebieden zijn nog twee keer onderzocht in VGO-III, in 2014-2016 en 2017-2019. Elke keer werd een verhoogd risico voor longontstekingen gevonden in veedichte gebieden en later, toen we gingen specificeren, rondom geitenbedrijven. We hebben het hier over echte patiënten, mensen met respiratoire klachten die door de huisarts zijn gediagnosticeerd als longontsteking. We werken met de elektronische patiëntendossiers van huisartsen.In Utrecht en Overijssel is ook verband tussen longontsteking en geitenhouderijen gevonden, maar daar was dat minder sterk. Dat zou deels kunnen liggen aan een lagere concentratie luchtverontreiniging in die provincies.”
In het VGO-III onderzoek is op verschillende manieren onderzocht of geitenhouderijen de bron zijn van ziekteverwekkers (bacteriën, schimmels of virussen) die longontsteking kunnen veroorzaken. Op pagina 13 van het onderzoeksrapport staat: “Deze methode toont geen oorzakelijk verband aan, ook niet voor de hoogst geprioriteerde micro-organismen.” Er bestaat dus geen oorzakelijk verband tussen longontsteking en geitenhouderijen?
“Epidemiologisch onderzoek toont nooit een causaal verband aan, maar wel een verband of relatie. Na deze epidemiologische studies hebben we onderzoek gedaan bij patiënten, controles, geitenhouders, in de stallen en buiten de stallen. In de lucht van geitenbedrijven vinden we 32 verschillende micro-organismen, bacteriën, waarvan uit de literatuur bekend is dat die longontsteking bij mensen kunnen veroorzaken. Vervolgens vinden we daarvan 23 bacteriën ook buiten de stallen in de lucht, bij patiënten, controles en bij geitenhouders. Dat deze bacteriën zowel binnen als buiten de stal zijn gevonden en bij mensen in de omgeving maakt dat ze een mogelijke verklaring zouden kunnen zijn voor de longontstekingen.Meer zeggen we niet. We kunnen niet zeggen dat de bacteriën de directe oorzaak zijn. Dat is omdat we in de keel en neus hebben gekeken, en niet diep in de longen. Voor het onderzoek was medisch ethische toestemming nodig. We kregen echter geen toestemming voor onderzoek diep in de longen van patiënten. De keel- en neusswabs zijn een proxy voor wat er in de longen van mensen met een longontsteking gebeurt, maar we kunnen niet zeggen dat wat je in de keel en neus vindt, ook de longontsteking veroorzaakt.”
De conclusie dat bacteriën een oorzaak zouden kunnen zijn, klinkt statistisch niet sterk. Heeft VGO-III wetenschappelijk gezien geen aanwijzingen gevonden voor gezondheidsrisico’s?
“Er is een verband tussen longontstekingen en wonen binnen 2 km van geitenhouderijen. Onze hypothese was: er komt iets uit die geitenhouderijen, wat in de buitenlucht komt en wat voorkomt bij patiënten, controles en bij geitenhouders. Dat hebben we aangetoond, we hebben een mogelijke verklaring gevonden voor die verhoogde risico’s. Dit ondersteunt de epidemiologische studies.We hebben rekening gehouden met andere mogelijke bronnen zoals luchtverontreiniging van verkeer en de aanwezigheid van andere veehouderijen. Hoewel de luchtkwaliteit in het algemeen relatief slecht is in Zuidoost-Nederland, is dit niet specifiek zo in de nabijheid van geitenhouderijen. De luchtverontreiniging binnen 2 km van geitenhouderijen verschilt niet van die in hetzelfde gebied buiten die 2 km.
Hoe verschillen de patiëntengroep en controlegroep van elkaar? Kan dat de correlatie verklaren tussen longontsteking en geitenhouderijen?
“De controlegroep zijn de mensen uit VGO-II, die toen voor het gezondheidsonderzoek waren geïncludeerd. Die mensen zijn opnieuw aangeschreven om mee te doen aan VGO-III. Zij wonen in Noord-Brabant en Limburg, binnen of buiten de 2 km van geitenhouderijen, en hebben geen longontsteking.Voor de patiëntengroep hebben we huisartsen gevraagd die niet zo ver van geitenhouderijen af zitten. Dat waren deels huisartsen die eerder meededen aan de epidemiologische studies, maar ook andere. Als er een patiënt kwam met nieuwe klachten die de huisarts diagnosticeerde als longontsteking, dan vroeg de huisarts of die mensen mee wilden doen aan het patiëntenonderzoek. Zij kregen dan een korte vragenlijst en de huisarts nam een keel- en neusswab af. De controlegroep werd thuis bezocht, want die mensen hadden geen klachten en kwamen niet bij de huisarts. Een verpleegkundige nam bij hen een keel- en neusswab en bloed af, ook zij kregen de vragenlijst. De geitenhouders die mee wilden doen werden ook thuis bezocht. Die hadden ook geen longontsteking – als ze dat wel hadden zaten ze in de patiëntengroep. Bij het RIVM werden de swabs van alle drie de groepen met verschillende testen onderzocht.”
Na 3 jaar zoeken zijn 108 patiënten met longontsteking gevonden. Voor een statistisch goede analyse zochten jullie er 800. Zijn er gewoon weinig mensen met longontsteking?
“Het probleem was dat we met de inclusie van de patiëntengroep begonnen in maart 2020, net toen corona uitbrak en Noord-Brabant en Limburg ernstig werden getroffen. De huisartsen hadden geen tijd om mee te doen aan ons onderzoek. Toen hebben we het onderzoek opgeschoven, omdat het geen zin had om mensen met corona in het onderzoek op te nemen. Ook hebben we extra huisartsen gezocht in Gelderland en Overijssel en het onderzoek een jaar verlengd. Maar de situatie voor de huisartsenpraktijken is na de coronatijd eigenlijk niet veranderd: er zijn te weinig huisartsen en zij hebben het te druk voor een onderzoek. Dat was een enorm probleem.
Uiteindelijk hebben we toen maar 108 patiënten kunnen includeren in het onderzoek. Het was niet zo dat er niet meer patiënten waren. Dat weten we omdat de incidentie van longontstekingen landelijk wordt geregistreerd. Vóór corona kregen zo’n 14 mensen per 1.000 longontsteking, in de coronatijd was dat iets minder, 7 à 8 op 1.000 mensen, maar na corona in 2023 zaten we weer op het oude niveau. Dus de patiënten met longontsteking waren er wel, alleen de huisartsen hadden geen tijd om die mensen te includeren in het onderzoek.”
De lijst met gevonden bacteriën bij patiënten, omwonenden, geitenhouders, in stallen en de lucht rondom geitenhouderijen is een opsomming van veelvoorkomende bacteriën. Colibacteriën vinden we op telefoons en afstandsbedieningen, Staphylococcus aureus leven op je huid. Wat zegt die lijst?
“Longontsteking krijg je veelal door het inademen van bacteriën of virussen uit de lucht. Het blijkt dat 23 bacteriën die in de literatuur beschreven zijn als oorzaak van longontsteking, ook in de buitenlucht, bij patiënten, controles en geitenhouders worden gevonden. Het is goed mogelijk dat deze bacteriën ook bij andere veehouderijen voorkomen, maar we hadden geen reden om te kijken naar andere diersoorten want daar vinden we geen verhoogd risico op longontsteking. Als bacteriën die longontsteking kunnen veroorzaken in hogere concentraties naar buiten komen uit een geitenstal, lopen mensen mogelijk meer risico op blootstelling daaraan.”
Er is geen zekerheid dat de bacteriën die gevonden werden bij patiënten, afkomstig zijn van een geitenhouderij?
“We vinden de bacteriën op de geitenbedrijven, in de buitenlucht rondom die bedrijven en bij patiënten en controles rond de geitenbedrijven. We hadden heel graag willen zien of je die bacteriën meer vindt bij mensen die dichter bij geitenhouderijen wonen dan bij mensen die verder weg wonen, want dat zou een indicatie zijn dat het met die geitenbedrijven te maken heeft. Bij deze kleine groep patiënten konden we dat maar bij twee bacteriën zien: die komen dus bij patiënten dicht bij geitenbedrijven meer voor dan bij patiënten die verder weg wonen. We kunnen niet meer duiding geven aan die bacteriën dan wat we nu gedaan hebben. Welke van die bacteriën meer of minder belangrijk is, weten we niet. De mogelijke verklaring zou in deze lijst met bacteriën kunnen zitten.”
Jullie raden aan om longontstekingen in de nabijheid van geitenhouderijen te monitoren, om na te gaan of de verhoogde incidentie in de toekomst blijft bestaan. Twijfelen jullie of dit verband gevonden blijft worden?
“Dat weet ik niet. We hebben het elf jaar achter elkaar wel gevonden. Dat was voor ons belangrijk om het verdiepende onderzoek te doen. Als we in het begin van VGO-III met de epidemiologische studies dat verband niet meer hadden gevonden, waren we het onderzoek naar een mogelijke verklaring hiervoor niet gestart.Inge Roof keek in haar promotieonderzoek in twee andere studies naar gebruik van antibiotica die onder andere worden ingezet bij longontstekingen, en naar ziekenhuisopnames in relatie met geitenhouderijen. In die onderzoeken werd geen relatie gevonden met geitenhouderijen. In het onderzoek naar antibioticagebruik is slechts één jaar naar de relatie met antibioticagebruik gekeken en niet naar patiënten met een longontsteking. Bovendien waren geen gegevens van individuele patiënten beschikbaar, maar alleen op viercijferige postcode. Dat maakt dit onderzoek minder precies dan de VGO-studies.”
In het rapport staat de aanbeveling om te zorgen voor schonere stallucht uit geitenbedrijven. Dat zijn kostbare maatregelen voor geitenbedrijven. Is dan zeggen dat iets een ‘mogelijke verklaring zou kunnen zijn’, daarvoor wel voldoende basis?
“Zo begint onderzoek altijd. Het is misschien een dun draadje, maar je kunt daarmee wel beginnen. Wij zagen dat een groot deel van de bron van die 23 bacteriën bij elkaar op microbioomniveau, uit de potstal kwam. Alle zestien geitenbedrijven die we onderzochten hadden een potstal en bij allemaal vonden we die bacteriën in de stalmest – het maakt niet uit hoe groot het bedrijf was en of het biologisch was of niet. Eigenlijk was ik verrast dat we die verklaring vonden, ik had verwacht dat het veel moeilijker zou zijn om zoiets te vinden. Dat verhoogde risico is er consistent al elf jaar. Bijna iedereen in de wetenschappelijke wereld denkt daar zo over. En dat dat mogelijk iets met geitenhouderijen te maken heeft, lijkt evident.We denken dat we geitenhouders handelingsperspectief geven door aan te raden de stallucht schoner te maken. Misschien vind je wel verschillen tussen potstallen en andere stallen en heb je daarmee een aanwijzing dat er bij andere staltypes minder ziekteverwekkers in de buitenlucht komen zodat mensen er minder aan blootgesteld worden.”
De media noemen getallen van zieken en overlijdens die niet in het rapport voorkomen. Wat vindt u van de berichtgeving in de media over het rapport? Voelen jullie niet de verantwoordelijkheid om het goed te duiden?
“Die getallen staan in de Kamerbrief van 4 februari 2025. De ministeries hebben ons gevraagd hoeveel patiënten met longontsteking binnen 2 km van geitenbedrijven vermijdbaar zouden zijn. Dat komt uit de epidemiologische studies: 89 tot 127 per 100.000 inwoners in VGO-gebied, en 10 tot 50 per 100.000 inwoners in Utrecht, Overijssel en Gelderland. De aantallen ziekenhuisopnames en doden door longontsteking komen uit CBS data. Met die data zijn de ministeries gaan rekenen om het probleem te duiden – een vraag die nu ook bij de Gezondheidsraad ligt – en die staan in de Kamerbrief. Ze staan niet in ons rapport.We hebben onze verantwoordelijkheid genomen met onder meer een vraag-en-antwoord op de website van het RIVM en door ons verhaal te doen aan geitenhouders en ondernemers in de geitenzuivel.”
Aliëtte Jonkers, medisch wetenschapsjournalist, suggereert dat het VGO-onderzoek een politiek spel is of misschien ideologisch gedreven. Is daar sprake van?
“Dat is echt onzin. Wij zijn gevraagd om wetenschappelijk onderzoek te doen op basis van VGO-II naar de oorzaak van een verhoogd risico op longontsteking rond geitenhouderijen. Mevrouw Jonkers heb ik recent gesproken, zij had het onderzoek niet goed begrepen en zal in het Tijdschrift voor Diergeneeskunde een aangepast stuk schrijven.”
Deze figuur laat zien dat de bronnen stalmest en bedding (strooisel) de grootste bijdrage leveren aan het microbioom in de stallucht. Weergegeven is de procentuele bijdrage van verschillende bemeten bronnen (voer, feces, bedding, stalmest, onbekend) aan het microbioom in actieve (stal)luchtmonsters genomen op de zestien onderzochte geitenbedrijven in de VGO-III-studie. Mediaan (zwarte verticale streep) en de kwartielen (weerszijden van boxen) zijn weergegeven. De relatief grote onbekende bron omvat ook de technische meetonnauwkeurigheid gekoppeld aan de gebruikte methode, en wordt deels verklaard door incomplete meetmomenten. Bron: VGO-III rapport, pagina 83, Figuur 7.14.
Bij de hoofdfoto: Dat geitenhouderijen iets te maken hebben met longontstekingen lijkt volgens projectleider Joke van der Giessen evident. (Foto uit 2019. Dick van Doorn)
Geitenmelkprijsvergelijking uitgevoerd door AgriMedia bv.
